breve resumen y muy por encima de la patología gastrointestinal!
Maladigestión
Imposibilidad de absorber los nutrientes porque no se han reducido lo suficiente de tamaño.
Causas y mecanismos:
- maladigestión de origen gástrico: gastrectomía
- paso al intestino de alimento muy grandes
- mezcla inadecuada de secreciones intestinales, bilis y pancreáticas
- maladigestión de origen pancreático: Insuficiencia pancreática
- pancreatitis crónicas, fibrosis quística, resección
- falta de secreción de enzimas y bicarbonato
- maladigestión por déficit de sales biliares
- aporte insuficiente de sales biliares al intestino
- inactivación de las sales biliares por exceso de bacterias.
- maladigestión por déficit de lactasa.
Malabsorción
Es la inadecuada absorción de los nutrientes
Causas son:
- disminución de la superficie de absorción por una resección grande de intestino
- lesiones a nivel de la mucosa intestinal como ocurre en la celiaquía, en la enfermedad de Crohn, parásitos intestinales, enteritis postirradiación, déficits de enzimas de la membrana
- insuficiente aporte sanguíneo u obstrucción linfática por insuficiencia cardíaca, arterioesclerosis mesentérica y linfomas.
Las manifestaciones son: presencia en la luz intestinal de los nutrientes mal digeridos y sin absorber. Esto produce diarreas por mecanismo osmótico, secreción al colon de ácidos grasos que producen las bacterias provocando heces esteatorreicas. Además hay déficits de nutrientes que se traducen en:
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NUTRIENTE
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EFECTO DE SU CARENCIA
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Prot
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Fatiga, edemas
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Grasas
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↓peso, heces esteatorreicas
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HC
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Abdomen distendido, flatulencia, borborigmos, heces acusosas
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Calcio y Vit.D
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Tetania y parestesias
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Vit.K
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Hemorragias
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Vit.B12
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Anemia perniciosa
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Hierro
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Anemia ferropénica
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Ac. Fólico
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Anemia perniciosa
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Vit. Grupo B
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Glositis, neuropatía periférica
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Enfermedad celiaca
Dentro de los síndromes de malabsorción, se encuentra esta patología. Se trata de una alteración de la mucosa intestinal por la agresión producida por la Gliadina que es la proteína del gluten. A esta se la reconoce como un agente extraño nocivo, por ello nuestro cuerpo se intenta defender de ella produciendo las lesiones. Es decir, es nuestra propia defensa la que lesiona la mucosa intestinal.
Los mecanismos son: la respuesta inmune al gluten y los factores genéticos que predisponene (HLA-DQ2)
Lesiones que se producen en los tejidos: se produce una atrofia de las vellosidades intestinales. Hay hipertrofia de las criptas e infiltración de linfocitos en la lámina propia.
Manifestaciones: dependen de la extensión de la enfermedad. Aparecen generalmente en la infancia, pero ya veremos que hay distintas formas clínicas de la enfermedad.
Los síntomas intestinales se relaciones con la mala absorción y son diarreas crónicas de incluso años, pérdida de peso y astenia. Los síntomas extraintestinales dependen del déficit de nutrientes, pero generalmente suele ser anemia ferropénica y osteoporosis.
Formas clínicas: como hemos dicho antes, esta enfermedad suele presentarse en los niños cuando debuta, pero veremos que no siempre es así:
- Sintomática:
- clásica: síndrome de malaabsorción
- atípica: oligo o monosintomática, son síntomas inespecíficos y/o extraintestinales
- Subclínica: ausencia de síntomas en pacientes sin otras enfermedades o pertenecientes a grupos de riesgo
- Latente:
- tipo A: en los adultos diagnosticados de EC en la infancia actualmente asintomáticos pese a seguir una dieta normal
- tipo B: personas con biopsia intestinal normal en estudios previos que desarrollarán la EC con posterioridad
- Potencial: familiares de primer grado con HLA-DQ2+
Existen grupos de riesgo que pueden padecer esta enfermedad:
- Enfermos de Síndrome de Down
- Diabéticos tipo I
- Dermatitis hipertiforme (tienen todos EC silente siempre)
- Enfermedades tiroideas: ya sea hipo o hipertiroidismo
- Déficit selectivo de IGA
Valoración: se hace la historia clínica compatible, se hace serología para ver anticuerpo antigliadina, antiendomisio y antitransglutaminasa. Se puede realizar una biopsia intestinal. Se valorará el estado nutricional, sobretodo en niños para ver las repercusiones de las carencias nutricionales. Se debe hacer despistaje de enfermedades asociadas o complicaciones.
Trastornos del ritmo defecatorio
Emisión de heces con una consistencia disminuida, generalmente asociada a un aumento del número de deposiciones diarias y de su volumen, que en condiciones normales oscila entre 100-200g/día
Mecanismo: hay 3 tipos
- Osmótico: por acumulación de sustancias no absorbibles y con alto poder osmótico. Se relaciona con patologías de maladigestión. En la ingesta abundante de HC no absorbible (fibra) y problemas de malabsorción. Se caracteriza por cesar en el ayuno, el volumen de heces es menor de l/d y osmolaridad de las heces elevada.
- Secretora: aumento de la secreción de agua e iones, superando la absorción. Se da en infecciones, laxantes, sales biliares aumentadas, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa. Son heces acuosas y voluminosas que no ceden con el ayuno.
- Por alteraciones de la motilidad: aceleración que impide la correcta absorción, en diabetes, SII, hipertiroidismo, se caracteriza por heces de volumen moderado, con o sin relación con la ingesta, sin cambios electrolíticos, ni repercusión ponderal.
Según la evolución:
- Aguda: duración de cuatro semanas o menos
- Crónica: superior a 4 semanas, ya sea de forma intermitente o continua.
Diarrea aguda-causas:
- bacterias como la salmonella, E.Coli, Vibrio Cholera, estafilococos...
- virus: rotavirus, adenovirus entéricos y astrovirus.
- parásitos: giarddia, cristosporidium, entamoeba...
Manifestaciones: las manifestaciones depende de la intensidad del cuadro, la deshidratación y desesquilibrio electrolítico y ácido-base. Se debe diferenciar entre la inflamatoria y la no inflamatoria.
- Inflamatoria: con moco, sangre, puede haber tenesmo, fiebre o dolor abdominal grave. Son deposiciones muy frecuentes de escaso volumen. Se relaciona con infecciones bacterianas
- No inflamatoria: son deposiciones muy líquidas y abundantes, pero sin sangre ni pus. El dolos abdominal no es intenso y no suele haber fiebre. Se produce por virus y alguna bacteria y parásito.
Valoración: mirar los antecedentes y datos epidemiológicos, las características de la diarrea. Datos de la exploración, pruebas de laboratorio como analítica sanguínea y de heces.
Diarrea crónica-causas:
La diarrea crónica suele estas asociada a la Enfermedad de Crohn y a la colitis ulcerosa. También puede ser producida por infestación de parásitos como la giardina y ameba, por infecciones bacterianas o víricas. Síndrome del intestino irritable. Diverticulosis, cáncer de colon. Síndrome de malabsorción/digestión, encefalopatía diabética, hipertiroidismo, sobrecrecimiento bacteriano, abuso subrepticio de laxantes...
Valoración: requiere revisar si ha habido cirugías, viajes, se hace uso de laxantes, la propia personalidad. Observar las características de la diarrea, datos de la exploración física como las masas abdominales, fiebre, fisuras... Pruebas de laboratorio: sangre, heces, radiológicos, endoscopia y biopsia.
Complicaciones de las diarreas y su tratamiento
Pueden aparecer molestias y situaciones embarazosas. Se puede llegar a cortar la actividad de la vida diaria. Existe riesgo de deshidratación y de alteraciones electrolíticas. Son frecuentes en personas de edad avanzada que tienen mucho más riesgo de deshidratación.
El tratamiento es ante todo variable, según la causa. Se debe tratar la causa para evitar el desencadenante, se debe disminuir la ingesta de café, lactosa o fructosa, por ejemplo. Además, se pueden administrar fármacos como la loperamida (el famoso Fortasec) que son reductores del peristaltismo. También se puede dar fibras porque son agentes formadores de volumen, lo que os he dicho muchas veces, es REGULADOR del tránsito, no únicamente un laxante.
Estreñimiento
Es un síntoma que consiste en una percepción subjetiva en la que hay un déficit de evacuación. Los pacientes la relatan como déficit, dificultad o sensación incompleta de defecación. Pero, según el criterio médico, se ha definido como una frecuencia defecatoria menor de tres deposiciones por semana. OJO, muchos ancianos vienen diciendo que no defecan todos los días y que por eso tienen estreñimiento, hay que explicarles que lo normal es mínimo 3 veces semanas, porque pueden recurrir a un exceso de laxantes y puede ser peligroso.
Aunque parezca mentira, es un síntoma muy común porque el vienen muchas personas a consulta, y es mucho más común en mujeres que en hombres, eso sí, los hombres la tiene mucho más brusca. Se relaciona con la edad, sexo femenino, nivel socioeconómico bajo, residencia en países industrializados y bajo consumo de fibra.
Puede ser aguda o crónica.
- Aguda: aparición brusca. Puede ser causa de cambios dietéticos, descenso de la actividad física, cambios en la rutina, fármacos...
- Crónica: comienzo insidioso pudiendo persistir meses o años. Escasa actividad física, dieta pobre en fibra, hábitos incorrectos, hipotiroidismo, hipercalcemia, enfermedad de Parkinson, psicológicos, tumores...
Creo que hay algo que a lo mejor os llama la atención y es que los tumores puede producir tanto diarreas como estreñimiento. Según mi experiencia, dependía, producía periodos de incontinencia fecal con periodos de estreñimiento, e incluso pudo llegar a la obstrucción. Buscaré más información por si os interesa. Eso sí, si veis un diabético que tiene diarreas tipo 2, le cambian la medicación y continúa con diarreas, visitad al médico para informaros.
Formas clínicas del estreñimiento:
- Estreñimiento por lesiones estructurales del colon y canal anal: neoplasias, diverticulitis, adherencias, hernias, hemorroides, fisura anal...
- Estreñimiento funcional secundario: diabetes, hipotiroidismo, enfermedades neurológicas, enfermedades musculares, fármacos...
- Estreñimiento crónico funcional: forma más frecuente de estreñimiento de larga evolución y engloba diferentes situaciones clínicas en las que no es posible identificar ninguna causa orgánica.
CRITERIOS DE ROMA III
Si durante 3 meses, de los 6 meses precios al diagnóstico, con más de 2 o 2 de los siguientes síntomas están presentes en más del 25% de las deposiciones, hablamos de estreñimiento crónico funcional. Los síntomas son:
- esfuerzo defecatorio
- heces duras o acintadas
- sensación de evacuación incompleta
- digitalización para facilitar la defecación
- menos de tres deposiciones a la semana.
La evacuación es rara sin laxantes y no hay criterios suficientes para SII.
Complicaciones: el estreñimiento tiene baja mortalidad, pero tiene algunas complicaciones que pueden ser graves:
- fecalomas: es la impactación fecal. Son heces deshidratadas que no pueden ser expulsadas y se localizan en el sigma y recto.
- fisura anal: es consecuencia de los esfuerzos realizados para defecar y por la agresión de las heces duras en la mucosa anal al pasar.
- úlceras colónicas: se suelen localizar en recto-sigma y son secundarias a necrosis de la pared colónica por la presión que sobre ella ejerce la masa fecal.
- hemorroides: se deben a la ingurgitación venosa causada por el aumento de la presión abdominal
- complicaciones cardiovasculares: como IC, arritmias, síncopeas y AIT debido al esfuerzo defecatorio por maniobra de Valsalva.
Puede haber incluso perforaciones que son potencialmente mortales por peritonitis.
Medidas generales:
- descartar signos de alerta
- aparición súbita acompañada de fuertes dolores e incapacidad para eliminar heces y gases (puede ser un ángor, puede ser obstrucciones...)
- heces sanguinolentas (puede ser cáncer)
- pérdida de peso
- Educación sanitaria
- explicar la variabilidad del ritmo intestinal y factores que lo modifican
- establecer horario regular de defecación
- no inhibir en exceso el deseo de defecar
- maniobras posturales como ponerse de cuclillas (es la forma realmente más fisiológica de defecar)
- evitar ir al baño sin ganas
- Normas dietéticas
- abundante fibra acompañada de abundante ingesta de agua
- el agua en ayudas favorece el tránsito
- Ejercicio físico
- favorece la musculatura abdominal y la motilidad del colon descendente y sigma.
Para tratarla, además se puede hacer uso de laxantes.
