Fisiopatologia del sistema nervioso 4

Hola holaaaaaaa!

Hoy vamos a mirar unas de las patologías más comunes y con más mortalidad que se producen a nivel del sistema nervioso: los accidentes cerebrovasculares, más conocidas como ICTUS. Va a ser una entrada larga porque no quiero cortar los distintos cuadros de accidentes. (ECV=ACV=ICTUS=apoplejía)

Las enfermedades cerebrovasculares son trastornos que producen la pérdida funcional, ya sea transitoria o permanente, de una parte del SNC ubicada en la cavidad craneal y que es de instalación súbita, causada por trastornos vasculares.

Existen muchos factores de riesgo que pueden inducir y facilitar la aparición de estos. Son:

• definidos: edad, sexo, historia familiar, tabaco, drogas, fármacos y alcoholismo, etnia (blanca), sedentarismo y dislipemias.
• posibles: anticonceptivos orales, dieta, personalidad, localización geográfica, estación del año (verano) y los cambios meteorológicos.

Estos hacen referencia a características individuales. 

También existen enfermedades que los favorecen:

• definidos: HTA, las enfermedades cardíacas como las arritmias, las cardiopatías isquémicas y otras cardiopatías.
• posibles: hipotiroidismo, las hiperglucemias y las hiperlipoproteinemias que favorecen la aparición de ateroesclerosis.

¿Cómo se clasificas los ictus, ACV o ECV?

Pues tenemos dos grandes grupos que, como no, se subdividen en varios grupos:

1. ECV isquémicas: son las más comunes. Se producen por oclusiones de un vaso sanguíneo a nivel intracraneal por trombosis o embolia. También existen los AIT que explicaremos posteriormente.
2. ECV hemorrágicos.

Por otro lado también se clasifican según la etiología:

1. isquémicos: ataque transitorio de isquemia cerebral (AIT), trombosis cerebral y embolia.
2. hemorrágicos: subaracnoideos  o cerebrales
3. traumáticos: subdural o epidural.

Se pueden clasificar según la evolución:

1. AIT: regresa completamente antes de las 24 horas. 
2. Defecto neurológico isquémico reversible: similar al AIT pero dura entre 24horas y 3 semanas.
3. Infarto isquémico en evolución: significa que el cuadro sigue empeorando. Hay déficit neurológico con aparición de nuevos síntomas.
4. Infarto estable o completo: no hay progresión o modificación del cuadro.

¿Cuáles son las manifestaciones?

Realmente las manifestaciones dependen del tipo de cuadro y del área cerebral que se haya afectado, así como de si hay irrigación colateral para compensar. Son de aparición brusca, focales y unilaterales.

Aparecen déficits motores como las parálisis o paresias, déficitis sensitivos como la anestesia e hipoestesia, trastornos del lenguaje y el habla como la afasia (incapacidad de comprender el lenguaje, integrar y expresar el lenguaje) y disartria (dificultad para articular las palabras). Además, existen déficits cognitivos como la heminegligencia que es la incapacidad de atender y reaccionar a estímulos. Apraxia que es no poder realizar actividades motoras aprendidas que tendrá que volver a aprender. Agnosia alteraciones de la percepción sin déficit sensorial. Pérdida de memoria y depresión.

Relacionado con todo esto, vamos a ver más en detalle los distintos tipos de ECV.

Isquémicos

Trombosis cerebral:

 es el cuadro neurológico que se produce cuando existe la muerte de una zona determinada del encéfalo puesto que no le llega suficiente riego sanguíneo para la vida, la consecuencia es la obstrucción de la luz de la arteria que irriga la zona por un trombo o coágulo.

Este tipo de cuadro normalmente presenta pródromos en las horas o días precios al accidente, es decir, los pacientes notan que algo les pasa. Normalmente ocurren por la tarde noche, por ello, muchas veces estos pacientes despiertan por la mañana con medio cuerpo (hemiplejia) paralizado. Se instala de forma gradual y progresiva, como a saltos. A veces se presenta de forma apoplética. El síntoma más común es la hemiplejia que se acompaña de parálisis facial central, afasia, signo de Babinski y de Hoffman e hiporreflexia.

Se diagnostica mediante técnicas de neuroimagen, técnicas de flujometrías no invasoras. Además se les puede hacer un electroencefalograma, radiografía de tórax, hemograma, creatinina,  ionograma, gasometría y glucemia.

El tratamiento debe ser rápido y de urgencia. Lo principal es la fibrinolisis para quitar el trombo. Se debe tratar el edema cerebral si lo hay para evitar más lesiones, vigilar y tratar las convulsiones con fenitoína y fenobarbital. Se puede hacer uso de anticoagulantes y antiagregantes para evitar que se formen trombos, eso sí, después de la fibrinolisis. Pueden requerir rehabilitación para recuperar las pérdidas que han tenido de motilidad.

AIT

Se trata de un accidente isquémico cerebral que dura menos de 24 horas de duración. Normalmente suele durar 1-2horas. Refleja un trastorno transitorio de la circulación encefálica que se caracteriza porque remite antes de que se produzca un infarto. Las causas son las mismas que los ECV. Eso si, mucha gente piensa que no pasa nada por haber sufrido un AIT puesto que no ha llegado a ser ICTUS y no se puede estar más alejado de la relalidad. El AIT significa que seguramente, pronto se padezca un ACV e implica que tenemos factores de riesgo de padecerlas.

Se caracteriza por ataques de pocos segundos o pocas horas durante las cuales se observa deficiencias motoras, sensitivas, sensoriales y/o alteraciones de los pares craneales. Puede tener dos presentaciones clínicas:

1. Síndrome de insuficiencia de la carótida: se ve afectada la arteria carótida. Hay hemiparesia o monoparesia. Trastornos en un hemicuerpo o un segmento de éste. Puede aparecer afasia y disartria, parálisis facial, ceguera en un ojo transitoria y hemiapnosia. Puede presentar confusión y convulsiones localizadas o generalizadas. Ausencia o disminución de los latidos arteriales de la carótida y arteria temporal superficial. Soplo en el trayecto del vaso porque la sangra pasa por zonas estrechas que se localiza en la bifurcación de la carótida primitiva en el cuello o en la mastoides.
2. Síndrome de insuficiencia vertebrobasilar: vértigo, dipoplia (visión doble), hemiapnosia en cuadrante (falta de visión en cuandrante), disfagia, disartria, nistagmo vertical, trastornos de la motilidad y sensibilidad, cuadriparesia, paraparesia, trastornos  hemilaterales alternan de un lado a otro en las distintas crisis, hemiplejia cruzada.

Embolia cerebral

Es resultante de la oclusión súbita de una arteria cerebral por un fragmento desprendido por un coágulo o cualquier agregado sólido y que produce la muerte por isquemia de las neuronas situadas en el territorio cerebral irrigado por la arteria ocluída.

Las causas suelen suer arritmias, infarto agudo de miocardio, enfermedades vasculares como las valvulopatías, prótesis valvulares, prolapso de la válvula mitral, endocarditis, aneurismas ventriculares, cirugía cardíaca... Puede ser también causado por problemas vasculares como trombosis arteriales, de la aorta, vertebrobasilar, trombosis venosa pulmonar... Existen otro tipo de causas como las embolias de grasa, la cirugía de tiroides complicada, la torácica, cirugía por tumores, por embolias de aire, el buceo. Y por último, causas indeterminadas.

Se caracteriza por pródromos como cefaleas aunque lo más común sea que aparezca de forma súbita, normalemente ocurre en actividad, aunque puede aparecer con el sueño. Presenta convulsiones localizadas o generalizadas. Hemiplejia derecha con afasia si la arteria afectada es la cerebral media profunda. Cualquier déficit neurológico según el vaso ocluído.

Se diagnostica por su aparición súbita, sin pródromos generalmente, hallazgo de un foco embolígeno, presencia de accidente metabólicos en otras partes del cuerpo. Se pueden realizar exámenes complementarios como TAC, RMN, electrocardiograma, estudios de coagulación si sospechamos de que la persona tenga hipercoagulación.

El pronóstico de estos pacientes es malo. Uno de cada diez fallece por la lesión de los centros nerviosos vitales o por edema masivo. Las recividas son muy probables. La probabilidad de exitus es cuatro veces mayor en el segundo accidente y del 100% en el tercero.

Hemorrágicos

Hemorragia cerebral

Es un cuadro neurológico que se produce cuando hay una rotura de un vaso sanguíneo a nivel intracraneal. Es de instalación brusca y se da sobretodo en pacientes con hipertensión arterial. Evoluciona hasta el estado de coma y su pronóstico no es bueno.

El cuadro se produce casi siempre al levantarse. El paciente susceptible es aquel que sufre mucho estrés porque aumenta la presión arterial y puede romperse el vaso. Los síntomas son: cefalea y vómitos. Además, puede presentar convulsiones. Si son hemorragias no hipertensivas, tienen un comienzo brusco, producen hemiapnosia, afasia, delirio y debilidad de los miembros superiores. 

Las complicaciones son, hipertensión endocraneal, nuevo hemorragia, vasoespasmo, trastornos hipotalámicos, bronconeumonías, flebitis, septicemia y queratoconjuntivitis.

El diagnóstico se realiza mediante TAC, RMN, angiografía cerebral con contraste. Puede llegar a ser terapéutico si es por un aneurisma, al que le introduciremos unas bolitas que taparán la  hemorragia. 

Se puede hacer uso de la punción lumbar para detectar en el líquido subaracnoideo sangre.

El tratamiento es reposo absoluto, evitar crisis de hipertensión, evitar la hipertensión intracraneal, reparar el vaso roto.

Hemorragia subaracnoidea

Se produce por una extravasación de sangre a nivel del espacio subaracnoideo. 

Normalmente suele existir antecedentes de cefaleas crónicas de localización diversa, pero por lo general son unilaterales y pulsátiles, con proyección monocular.  Suelen afectar al ojo. Al tener alguna arteria dilata y presión puede hacer que le duela la cabeza. La HTA es frecuente en estos pacientes. El proceso se instala de forma súbita, con cefalea brutal y sensación de estallido de cabeza. Hay vértigo, pérdida de conocimiento, fiebre de varios días y rigidez de nuca.

El diagnóstico se hace mediante el TAC, la punción lumbar, angiografía cerebral, RMN, doppler transcraneal y electrocardiografía.

El tratamiento requiere medidas generales, reposo, acostado de forma horizontal, habitación en penumbra, habitación tranquila, libre de ruidos, fármacos que reduzcan el edema craneal y la presión cerebral.

Y ya!!! Ahora si que si, se acabó. xD Espero que os haya interesado, ya se que es una entrada, densa, muy densa, pero dividirla creo que solo habría liado más porque al final no sabríais qué es cada cosa, cuáles son isquémicos, cuáles hemorrágicos... En fin. Espero que os haya parecido interesante. Saludos!!!!!